В Минздраве прокомментировали новый проект о медпоказаниях к аборту

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «В Минздраве прокомментировали новый проект о медпоказаниях к аборту». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Искусственные роды проводятся в акушерском отделении медицинского учреждения. Перед процедурой предусматривается возможность реанимации на случай непредсказуемой реакции женского организма на вмешательство. Искусственная стимуляция родовой активности реализуется посредством медикаментов и современных методик. Процедypa схожа с нормальным рождением за исключением принудительного запуска естественных процессов.

Медицинская помощь оказывается гражданам в трех формах — плановая, неотложная и экстренная.

Экстренная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Неотложная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Плановая форма предусматривает оказание медицинской помощи при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В зависимости от этих форм Правительством Российской Федерации устанавливаются предельные сроки ожидания медицинской помощи.

Так, сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

В соответствии с законодательством Российской Федерации граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

При этом платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме медицинской помощи либо по Вашей просьбе в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств.

Медицинские организации, участвующие в реализации Программы и территориальных программ, имеют право оказывать Вам платные медицинские услуги:

• на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами и (или) целевыми программами. Вам следует ознакомиться с важным для гражданина разделом Программы и территориальной программы — «Порядок и условия бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

• при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

• гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

• при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением:

По вопросам бесплатного оказания медицинской помощи и в случае нарушения прав граждан на ее предоставление, разрешения конфликтных ситуаций, в том числе при отказах в предоставлении медицинской помощи, взимания денежных средств за ее оказание следует обращаться в:

• администрацию медицинской организации — к заведующему отделением, руководителю медицинской организации;

• в офис страховой медицинской организации, включая страхового представителя, — очно или по телефону, номер которого указан в страховом полисе;

• территориальный орган управления здравоохранением и территориальный орган Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

• общественные советы (организации) по защите прав пациентов при органе государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и при территориальном органе Росздравнадзора;

• профессиональные некоммерческие медицинские и пациентские организации;

• федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Росздравнадзор и пр.

Что такое искусственные роды

Для выписки направления должны быть строгие медицинские причины, такие как:

• физические дефекты;
• высокая вероятность гибели младенца;
• генетические отклонения у ребенка;
• серьезные патологии матки.

Решение о прерывании отличается по принципу, на каких сроках оно запрашивается. До 12 недели решение об aбopте принимает мать. После 12 недель разрешение выдает медицинская комиссия, в которую входят главный врач больницы, гинеколог пациентки и квалифицированный специалист со специализацией по обнаруженной проблеме.

Способы прерывания беременности

Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям проводят разными способами. В любом случае процедypa проходит в условиях стационара под контролем и наблюдением медицинских работников. Методики прерывания беременности предполагают использование специальных медицинских препаратов или хирургические операции. В зависимости от состояния здоровья женщины ей может быть назначена одна из следующих процедур:

1. Введение простагландинов. Они стимулируют начало родовой деятельности.
2. Медикаментозный aбopт с помощью мифепристона. Вводится внутривенно, используется, когда искусственные роды должны принести минимальный риск ребенку.
3. Малое кесарево сечение. Производится путем разреза брюшной полости и тела матки.
4. Солевой aбopт. Предполагает замену амниотической жидкости на солевой раствор.
5. Прокол околоплодного пузыря. Менее эффективный метод, сопряженный с осложнениями. Используется как дополнительный.

До какого срока можно делать аборт

Абортом называют искусственное прекращение беременности до 22 недель. Данная медицинская процедура, которая направлена не на лечение, а на прекращение жизнедеятельности живого организма. Если рассматривать беременность по неделям, ее разделяют на два этапа: эмбриональный (до 8 недель) и фетальный (с 9 недели до родов). В первом случае зародыш называют эмбрионом, а во втором – плодом, у которого идет активное формирование внутренних органов и систем. Начиная с 5 недель, формируется сердце, сокращение которого можно прослушать на УЗИ обследовании. Несмотря на это, абортивное вмешательство допустимо проводить до 12 недель и не позднее 22 недели.

Согласно регламенту отечественного законодательства, аборт до 12 недель относится к ранним, проводиться может при желании любой женщине. После 12 и до 22 недель, процедуру разрешено выполнять только по социальным или медицинским показателям, среди которых:

• изнасилование женщины;
• гибель плода;
• внематочная беременность;
• тяжелые патологии плода, которые несовместимы с жизнью;
• болезни матери, которые не позволят выносить и родить здорового ребенка;
• потребность в проведении другой медицинской процедуры или операции, которая несовместима с беременностью.

Перед тем как провести аборт на поздних сроках, проводится заседание медицинской комиссии, которая принимает решение о прерывании беременности, исключаются риски и возможные осложнения. Важно понимать, что проведение аборта на ранних или поздних сроках может иметь необратимые последствия для здоровья женщины и о них обязательно должен сообщить врач.

Показания к медикаментозному прерыванию беременности

Прерывание беременности всегда оказывает негативное влияние на психологическое и физическое здоровье женщины. Поэтому для этой процедуры необходимы серьезные основания. Медикаментозный (фармакологический) аборт имеет социальные и медицинские показания.

К социальным относят:

• нежелательная, случайная беременность;
• беременность, возникшая в результате изнасилования;
• потеря работы, жилья, средств к существованию;
• инвалидность или гибель мужа;
• ранний возраст будущей мамы, не достигшей совершеннолетия;
• нежелание иметь детей вне брака;
• заключение под стражу одного или обоих будущих родителей;
• вынужденный переезд и другие внезапные изменения в жизни, осложняющие положение женщины.

А медицинские показания таковы:

• врожденные аномалии в развитии плода;
• опасные инфекционные заболевания, которыми болеет или переболела женщина (краснуха, туберкулез и т.д.);
• инфекции, передающиеся половым путем, угрожающие плоду, в том числе ВИЧ, СПИД, сифилис;
• замершая беременность;
• травмы, хронические заболевания женщины, при которых дальнейшее вынашивание ребенка невозможно;
• беременность, наступившая после двух предыдущих кесарево сечений;
• беременность после аборта, проведенного ранее 2-3 недель.

Обследование перед медикаментозным прерыванием беременности

В зависимости от индивидуального состояния здоровья женщины, срока беременности может быть назначено стандартное или расширенное обследование перед абортом.

В минимальный набор исследований входит:

• Гинекологический осмотр врачом-гинекологом. Врач должен увидеть особенности строения органов, расположение шейки матки, взять мазок на исследование, чтобы исключить скрытые инфекции.
• Определение крови на гепатиты С и В, сифилис, ВИЧ. Это особо опасные инфекции, зачастую не дающие долгое время никаких симптомов и протекающие в скрытой форме.
• Анализ крови на ХГЧ. Он подтверждает беременность и указывает на срок.
• УЗИ органов малого таза. Ультразвуковое исследование дает четкое представление о сроках беременности, местонахождении плодного яйца. Важно также исключить внематочную беременность, при которой фармакологический аборт запрещен.

Наряду с общими анализами могут быть назначены дополнительные, чтобы исключить риск осложнений и побочных эффектов.

Врач может направить на такие исследования, как:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• анализ на скрытые урогенитальные инфекции;
• коагулограмма.

Показания к медикаментозному аборту

На состояние женского репродуктивного здоровья влияет множество сторонних факторов, в том числе и аборты. Следует понимать, что полностью безопасных способов принудительного прерывания беременности не существует и в идеальной ситуации аборт лучше исключить.

Необходимость в проведении процедуры определяется по следующим показаниям:

• хроническое заболевание пациентки, при котором исключается вынашивание плода;
• нежелательная беременность, наступившая впоследствии насильственных действий по отношению к женщине;
• непредвиденные жизненные обстоятельства, способные повлиять на ранее принятое решение о вынашивании плода;
• несовершеннолетие будущей матери;
• развитие ВИЧ-инфекции, запущенная форма сифилиса, наследственные патологии и онкологические заболевания;
• сильное эмоциональное потрясение, вызвавшее психическое расстройство.

Какое обследование нужно пройти перед медикаментозным абортом

УЗИ проводится в обязательном порядке, перед непосредственным проведением медикаментозного аборта.

Основной целью данного мероприятия является выявление следующих показателей:

• установление местоположения плодного яйца;
• определение текущего срока беременности для подтверждения возможности проведения аборта выбранным способом;
• определение количества плодных яиц;
• исключение внематочной беременности и различных отклонений в функционировании органов репродуктивной системы;
• выявление замершей беременности, в таком случае прерывание будет осуществляться по медицинским показаниям, а не по желанию самой пациентки;
• оценка рубца на матке, в случаях, когда ранее было сделано кесарево сечение.

Ультразвуковая диагностика является наиболее информативным способом определения возможных противопоказаний к проведению аборта медикаментозными средствами. Процедура совершенно безопасна, благодаря отсутствию воздействия рентгеновских лучей.

В 1-й группе у 24 (75%) пациенток после однократного введения 3 г динопроста эффект был достигнут через 12—24 ч, в среднем раскрытие шейки матки считали удовлетворительной через 16 ч. У 8 (25%) наблюдаемых возникла необходимость дополнительного введение геля через 24 ч, степень раскрытия шейки матки у пациенток этой группы была удовлетворительной в среднем через 32 ч после введения первой дозы динопроста. В среднем раскрытие шейки матки у пациенток 1-й группы было достигнуто через 20,8±1,4 ч. У 20 (62,5%) пациенток на фоне расширения шейки матки отмечались тянущие боли внизу живота, для купирования которых требовалось однократное применение анальгетиков (кеторол, ибупрофен) [21], 3 (9,4%) пациентки предъявляли жалобы на тошноту и 1 (3,1%) — на головокружение.

Продолжительность операции составила от 10 до 40 мин, в среднем 17,8±3,4 мин. Объем кровопотери колебался от 100 до 450 мл, средняя кровопотеря составила 220±20 мл. Кровопотеря более 0,5% массы тела выявлена у 4 (12,5%) пациенток.

У всех пациенток 1-й группы эвакуация плодного яйца прошла без осложнений, видимых травм шейки матки нами не отмечено.

Ранний послеабортный период у большинства пациенток 1-й группы протекал без особенностей. У всех пациенток отмечались скудные или умеренные кровяные выделения из половых путей, не требующие гемостатической терапии. Жалобы на боли внизу живота предъявляли 6 (18,75%) пациенток (табл. 2), с целью купирования болевых ощущений применялись спазмолитические и анальгетические препараты. Таких признаков инфекционно- воспалительных осложнений, как температура тела выше 37,5 °С, гнойные выделения из половых путей нами не было выявлено ни у одной наблюдаемой.

По нашим данным, эффективность медикаментозного прерывания беременности на сроках от 12 до 18 нед гестации составила 92,3%.

У пациенток с отсутствием околоплодных вод медикаментозный аборт не принес должных результатов. Ввиду отсутствия эффекта от введения повторных доз медикаментозных препаратов прерывание беременности было завершено методом эвакуации продуктов зачатия. Итоги рандомизированного контролируемого исследования подтвердили, что инструментальное расширение шейки матки и эвакуация продуктов зачатия могут проводиться до 18 нед гестации, хотя и повышают риск развития осложнений как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде [9]. Мы предполагаем, что отсутствие эффекта связано с наличием инфекции, которая и могла привести к излитию околоплодных вод. O. Karapinar и соавт. [23] и другие авторы [24] в своих исследованиях не обнаружили разницы во времени проведения медикаментозного прерывания беременности у беременных с ангидрамнионом и нормальным количеством околоплодных вод. Возможно, исходы прерывания беременности в этой ситуации зависят от причин излития околоплодных вод и продолжительности безводного промежутка. В связи с этим для определения тактики ведения таких пациенток необходимо проведение исследований достаточной статистической мощности.

Важно отметить, что преимуществом медикаментозного метода прерывания беременности является возможность его использования в более поздние сроки гестации. Применение хирургического метода в сроки беременности более 15 нед сопряжено с высоким риском механического повреждения эндометрия, миометрия, сосудов матки, травмой цервикального канала, перфорацией матки. Напротив, медикаментозный аборт приводит к опорожнению полости матки по типу самопроизвольного выкидыша и в большинстве случаев не требует последующей вакуум-аспирации и тем более кюретажа стенок матки, что значительно уменьшает риск травматизации слизистой оболочки матки.

Мы считаем категорически неприемлемым кюретаж стенок полости матки как при медикаментозном, так и при хирургическом методах прерывания беременности и рекомендуем заменять его менее травматичным методом вакуум-аспирации.

Следует отметить, что наличие обильных кровяных выделений из половых путей не позволяет использовать медикаментозный метод прерывания беременности в связи с длительным ожиданием эффекта от применяемых препаратов. У таких пациенток методом выбора является хирургическое опорожнение полости матки в экстренном порядке без предварительной подготовки шейки матки простагландинами.

Отметим, что осложнения с одинаковой частотой возникают как после хирургического, так и после медикаментозного метода прерывания беременности.

При сравнении кровопотери мы отметили, что больший объем кровопотери наблюдался при хирургическом аборте по сравнению с медикаментозным. Кровопотери более 0,5% от массы тела при медикаментозном прерывании беременности нами отмечено не было, тогда как при хирургическом она имелась у 4 пациенток из 32.

В послеабортном периоде после применения хирургического метода по сравнению с медикаментозным отмечалось более длительное восстановление менструальной функции, что может быть результатом более агрессивного механического повреждения эндометрия.

Нами отмечено, что при УЗИ толщина эндометрия более 15 мм в первые 7 дней после фармакологического аборта не указывает на неполное прерывание беременности и/или остатки хориальной ткани. В течение 7—10 дней матка полностью опорожняется от сгустков крови. В связи с этим ультразвуковую картину целесообразно оценивать не ранее чем через 2 нед после медикаментозного прерывания беременности во избежание гипердиагностики «неудачного» медикаментозного аборта и применения агрессивной хирургической тактики.

К преимуществам медикаментозного прерывания беременности также можно отнести отсутствие риска, связанного с анестезией, отсутствие риска развития осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, снижение риска развития восходящей инфекции, отсутствие психоэмоциональной травмы, возникающей при хирургическом аборте, а также отсутствие неблагоприятного влияния на дальнейшую репродуктивную функцию [25, 26].

Длительность процедуры

Весь процесс, включая дополнительные обследования, занимает две недели. Если через 14 дней выкидыш не произошел, проводят вакуум-аспирацию. Пациентка посещает клинику строго по графику, установленному врачом. Через 48 часов после первого посещения принимают таблетки с мизопростолом, обязательно проводят УЗИ и сдают анализы на гормон ХГЧ. Контрольный анализ эффективности медикаментозного аборта проводят через 14 дней от приема первого лекарства с мифепристоном.

Длительность кровянистых выделений из влагалища – от 5 до 9 дней. Обычно количество выделений значительно уменьшается через 2-3 дня.

Цена комплекса мер по прерыванию беременности (включая УЗИ, сдачу анализов, лекарства, прием и консультация врача) варьируется от 5000 до 20000 рублей в зависимости от региона, учреждения и применяемых препаратов.

Прогестерон во время беременности

Хорошо известно, что прогестерон играет важную роль во время беременности. Он необходим для ее благоприятного течения, стимулирует рост матки и дифференцировку эндометрия, ингибирует маточные сокращения. Низкие уровни прогестерона ассоциированы с угрозой прерывания беременности и спонтанным выкидышем [12]. Сывороточные уровни прогестерона растут с увеличением срока беременности.

Как же работает прогестерон? Мы изучаем этот вопрос почти 20 лет. Биоидентичный прогестерон обладает уникальными фармакодинамическими свойствами, обеспечивающими поддержание беременности [13–21]. Его уникальным свойством является модулирование материнского иммунного ответа. Кроме того, он улучшает маточно-плацентарный кровоток, снижает тонус матки, являясь антагонистом окситоцина, ингибирует синтез простагландинов, способствует секреторной трансформации и децидуализации эндометрия, вызывая вазодилатацию и развитие экстравазатов трофобласта при его инвазии в материнскую оболочку, ремоделируя локальную сосудистую сеть.

Изучению роли прогестерона был посвящен ряд исследований [22, 23]. Одно из когортных исследований касалось определения прогестерона в крови для оценки исхода беременности у женщин с болями и кровяными выделениями. Другая работа была посвящена вопросу: действительно ли профилактическое назначение прогестерона в I триместре беременности повышает благоприятный исход у женщин с неясным генезом ПНБ? Метаанализ клинических испытаний прогестерона/прогестагенов у пациенток с ПНБ показал неоспоримую пользу прогестерона, которая была доказана.

Однако у ранее полученных данных были недостатки: качество ряда исследований было плохим, количество пациенток, принимавших участие в исследовании, — небольшим. Кроме того, применялись широкие доверительные интервалы, отсутствовал стандартизированный протокол, допускались погрешности в стратификации по возрасту и репродуктивному анамнезу женщин, использовались различные несопоставимые схемы приема препаратов прогестерона/прогестагенов. Проводя анализ, всегда помним про яблоки и груши! Таким образом, про эти исследования можно забыть.

В последние годы очень интересное и большое исследование было выполнено группой английских ученых в г. Бирмингеме. В протокол исследования PROMISE были включены женщины с ПНБ неясного генеза (основная группа, n=790), которые пытались забеременеть естественным путем. Им был назначен прогестерон в дозе 400 мг вагинально дважды в день в период с 4-й по 12-ю неделю. Женщины в группе сравнения получали плацебо. В результате исследования были получены данные по живорождению в сроках более 24 нед. С учетом того, что количество предыдущих выкидышей в основной группе варьировало от трех до шести, статистические расчеты показали, что у пациенток, принимавших прогестерон, доля живорождений после 24 нед. начиналась от 67,9% при наличии трех выкидышей в анамнезе и от 57,4% при шести выкидышах. Тенденция к увеличению положительных исходов в группе прогестерона возрастала с увеличением числа выкидышей в анамнезе. То есть чем больше количество выкидышей в анамнезе, тем более оправдано и назначение прогестерона, так как его применение повышает шанс благоприятного исхода беременности на 7,4% [23, 24].

В пользу микронизированного прогестерона говорит еще один систематический обзор и метаанализ, включающий 82 статьи (26 726 пациенток) [25]. Установлено, что на благоприятный исход беременности повлияло назначение прогестерона с первого дня после получения ооцитов в программах ВРТ. Этим обоснована оптимальность назначения прогестерона на прегравидарном этапе, что является клиническим выводом в данной работе.

Итак, когда же начинать терапию при привычном невынашивании? Гипотеза состоит в том, что прием препаратов прогестерона у женщин с ПНБ оптимально начинать с лютеиновой фазы на прегравидарном этапе, когда есть возможность повлиять на процессы имплантации. Это было с блеском подтверждено в двух рандомизированных исследованиях, опубликованных в декабре 2016 г. и в апреле 2017 г. [26, 27]. Результаты отмеченных исследований были включены в последние клинические рекомендации ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) за 2017 г. [28].

Возникает вопрос: почему так важен прогестерон? В исследовании [29] проводилась гистологическая оценка состояния эндометрия. Пациенткам выполняли биопсию эндометрия на 9–11-й день цикла после пика уровня лютеинизирующего гормона. Окраску проводили гематоксилином и эозином. У ряда пациенток выявлялись аномальные изменения эндометрия. Им назначали терапию вагинальной формой микронизированного прогестерона в дозе 200–400 мг/сут во вторую фазу менструального цикла. Повторная гистологическая оценка состояния эндометрия проводилась через месяц. На фоне терапии наблюдалась нормализация циклической трансформации эндометрия и его гистологической структуры.

Следующее исследование также подтверждает, что начало терапии прогестероном в лютеиновую фазу у женщин с ПНБ необходимо для благоприятного исхода последующей беременности [26]. Так, в подгруппах женщин, получавших вагинальную форму микронизированного прогестерона, благоприятных исходов беременности было достоверно больше: 86 из 126 против 19 из 37 в группе плацебо.

Таким образом, прогестерон важен именно во время имплантации эмбриона, он оказывает благоприятный эффект и положительное действие препарата может быть наиболее полно реализовано при его назначении именно в лютеиновую фазу еще до получения положительного теста на беременность.

Тактика ведения пациенток при укорочении шейки матки

В связи с тем, что этиологических факторов развития данного состояния довольно много, трудно поверить, что один препарат будет высокоэффективен при данной патологии. Безусловно, у ряда пациенток с короткой шейкой матки будет применяться циркляж или пессарий на начальных сроках беременности. Однако в целом укорочение шейки матки мы можем лечить с помощью препарата микронизированного прогестерона, и достаточно успешно. Mетаанализ, проведенный R. Romero et al. [3], показал, что назначение вагинальной формы прогестерона при одноплодной беременности и наличии ультразвуковых характеристик укорочения шейки матки во второй половине беременности снижает риск ПР в сроке менее 33 нед. и улучшает неонатальные исходы без каких-либо явных нарушений и патологий развития плода. Эффект вагинальной формы прогестерона оценивали также в плане неблагоприятных перинатальных и неврологических исходов. Было показано, что терапия вагинальной формой микронизированного прогестерона снижает риск респираторного дистресс-синдрома плода, являющегося основным заболеванием и причиной смертности детей, рожденных с массой от 1500 до 2500 г. Неонатальная смертность составляла 1,4% на фоне применения прогестерона против 3,2% в группе плацебо.

Возвращаясь к сравнительному анализу микронизированного прогестерона с 17-ОПК для внутримышечного введения, авторы исследования отмечают, что еженедельные инъекции 17-ОПК не снижают частоту ПР у женщин с укорочением шейки матки (менее 30 мм) и поэтому не должны быть использованы с этой целью и по этим показаниям.

Эффективность акушерских пессариев при укорочении шейки матки

Группа испанских ученых оценила эффективность акушерских пессариев у женщин с короткой шейкой матки [43]. Акушерский пессарий показал обнадеживающие результаты в отношении профилактики ПР при назначении по результатам ультразвукового скрининга длины шейки матки в середине беременности.

Увы, в дальнейшем исследователи были разочарованы, так как в большей выборке данный эффект повторить не удалось и результаты были противоположными: в группе пациенток с одноплодной беременностью и короткой шейкой матки на 20–24-й неделе установка пессария не снижала частоту ПР и показатели перинатальной заболеваемости и смертности соответственно. Также из неблагоприятных эффектов акушерского пессария было отмечено повышение частоты влагалищных выделений у пациенток основной группы (86,7%) по сравнению с контрольной группой (46%) [44]. (Последние европейские рекомендации по установке акушерского пессария и тактике ведения пациенток с пессарием во время беременности написаны под руководством G.C. Di Renzo [45].)

Обратимся к систематическому обзору (выполнен группой канадских ученых) работ по применению различных форм прогестерона (вагинального, перорального, внутримышечного), использованию пессариев для профилактики ПР в группе риска — у пациенток с одноплодной беременностью [46]. Только вагинальная форма прогестерона показала свою эффективность для профилактики и предотвращения ПР у женщин с одноплодной беременностью, имевших в анамнезе ПР. В целом отмечено снижение рисков ПР у женщин с укорочением шейки матки менее 25 мм и анамнезом ПР при приеме вагинальной формы прогестерона.

А как же женщины с двойней? R. Romero et al. [47] в метаанализе оценивали применение вагинальной формы прогестерона у женщин с двойней. Заключение таково, что назначение вагинальной формы прогестерона при отсутствии клинической симптоматики у женщин с двойней и ультразвуковыми данными укорочения шейки матки в II триместре снижает риски ПР на сроках 30–35 нед. беременности, неонатальную смертность и некоторые показатели неонатальной заболеваемости, а также демонстрирует отсутствие неблагоприятного влияния на показатели здоровья ребенка.

Вопросу установки акушерских пессариев у женщин с двойней и укорочением шейки матки было посвящено мультицентровое исследование, проведенное группой испанских ученых [48]. Показана некоторая эффективность пессария при двойне, но доказательства в целом недостоверны.

В заключение стоит подумать о перспективах и применении на практике вышеизложенной информации. Совместно с русской группой исследователей нами опубликованы результаты комбинированного лечения предлежания плаценты у пациенток с высоким риском преждевременных родов [49]. Рандомизированное контролируемое исследование включало 217 пациенток с предлежанием плаценты, из которых 81 пациентке был назначен прогестерон и установлен пессарий Dr. Arabin, 136 получали только прогестерон. Миграцию плаценты отслеживали по результатам допплеровского исследования на сроках после 24 нед. Получены следующие результаты:

Пациентки с пессарием Dr. Arabin на фоне приема прогестерона имели троекратное снижение частоты кровотечений во время беременности (11,3%) по сравнению с контрольной группой (33,1%).

Миграция плаценты выявлялась в 1,8 раза чаще в группе женщин с пессарием (48,1%), чем в контрольной группе (26,4%).

ПР в сроке до 34 нед. случались в 2,7 раза реже в группе женщин с пессарием, чем у женщин контрольной группы.

Применение пессария Dr. Arabin способствовало открытию угла матки кпереди на 7,4°, что сопровождалось снижением индекса резистентности в дугообразных артериях на сроке 32–33 нед. в сравнении с контрольной группой.

Какими факторами ограничена самая поздняя беременность?

Здоровая яйцеклетка, «свободный путь» в матку по маточным трубам, благоприятная среда для имплантации — залог успешного наступления беременности. Но для благополучного вынашивания не хватает еще одного важного звена — гормонов!

Главные продуценты женских половых гормонов — это яичники. Их увядание уже описано выше. Помимо этого, с возрастом происходит рассинхронизация главного эндокринологического комплекса — гипоталамуса, гипофиза и половых органов. Ожидаемый гормональный дисбаланс отражается на сократительной деятельности миометрия и повышает риск угрозы прерывания поздней беременности.

Таким образом, естественное старение репродуктивной системы женщины отражается не только на возможности зачатия, но и на способности благополучного вынашивания будущего малыша.

Похожие записи:

• Какая отчетность меняется с 2023 года
• Можно ли вернуть часы в магазин?
• Детский сад многодетным: оплата и компенсация, льготы.